Thema des Monats Februar 2017

Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung auf Vorhofebene. Dabei schlägt der linke Vorhof nicht mehr, sondern er zuckelt nur noch mit einer sehr hohen Frequenz. Bedingt dadurch entstehen 2 verschiedene Strömungsgeschwindigkeiten, eine schnelle zentral im Vorhof und eine langsamere am Rand des Vorhofs.
Dies bedingt, dass in der langsameren Zone kleine Blutgerinnsel entstehen. Das kann man sich vorstellen wie bei einem Fluss, der eine Kurve macht. An der Außenseite gibt es eine starke Strömung, an der Innenseite eine langsame. Und genau dort entsteht eine Sandbank.
Diese „Sandbank“ sind die Blutgerinnsel, die an der Wand des Vorhofes entstehen. Löst sich nun ein solches Gerinnsel, so tritt es aus dem Herzen aus und kommt in den Körperkreislauf.
Da, wo es steckenbleibt, verstopft es das Blutgefäß. Dahinter entsteht eine Durchblutungsstörung (im Kopf ist es dann ein Schlaganfall, im Bauch ein Verschluss eines Darmgefäßes, im Bein ein Beinarterienverschluss).

Das Risiko für einen Schlaganfall liegt ungefähr bei 4 – 6 % pro Jahr, wenn man keinen Blutverdünner einnimmt. Mit gerinnungshemmender Therapie kann man das Risiko auf unter 1 % pro Jahr reduzieren. Dafür muss man das Risiko einer schweren Blutung, durchaus auch im Kopf, von 0,3 % pro Jahr in Kauf nehmen. Also: deutliche Reduktion des Schlaganfallrisikos unter Inkaufnahme des Risikos einer schweren Blutungskomplikation.

Mit Hilfe des CHADS2-Scores beurteilt man das Risiko für das Auftreten eines Schlaganfalles. Dabei steht C für dekompensierte Herzinsuffizienz, H für arterielle Hypertonie, A für Alter > 75 Jahre, D für Diabetes mellitus. Für diese Variablen gibt es beim Vorliegen 1 Punkt. S steht für durchgemachten Schlaganfall oder eine transitorisch ischämische Attacke. Gab es ein solches Ereignis in der Vergangenheit, erhält der Betreffende hierfür 2 Punkte. Von einem niedrigen Risiko spricht man bei einem CHADS2-Score von 1 – 2, von einem mittleren Risiko bei einem CHADS2-Score von 3 – 4, von einem hohen Risiko bei einem CHADS2-Score von 5 – 6. Bei einem Score > 1 sollte gerinnungshemmend behandelt werden.

Früher gab es hierfür lediglich Marcumar (bzw. im englischsprachigen Raum das Warfarin). Um Marcumar einstellen zu können, muss man durch eine Blutentnahme den INR-Wert bestimmen. Manche Patienten kennen möglicherweise noch den älteren Wert (Quick-Wert). Anhand dieses Ergebnisses legt man die tägliche Marcumar-Dosis fest.

Mittlerweile gibt es mehrere weitere Substanzen. Man bezeichnet sie als NOAKs (neue orale Antikoagulanzien). Es sind dies: Apixaban (Eliquis 2,5 und 5), Edoxaban (Lixiana), Dabigatran (als Pradaxa 110 und 150) und Rivaroxaban (Xarelto 10, 15, 20).

Die Therapie ist sicher einfacher als die Marcumar-Therapie. Die Laborkontrolle zur Dosiskontrolle entfällt. Es gibt praktisch keine Nahrungsmittelinteraktionen und ein wahrscheinlich geringeres Risiko für Arzneimittelinteraktionen. In den Vergleichsstudien zu Marcumar schnitten sie nicht schlechter ab. Diskutiert wird, ob das Risiko für das Auftreten von Blutungen bei den neuen Substanzen kleiner ist. Nicht nur hier ist das letzte Wort auf wissenschaftlicher Ebene aber noch nicht gesprochen.

Eine Studie aus dem Jahr 2008 (N Engl J Med 2008) hat gezeigt, dass die Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung (mit Elektroschocktherapie = Cardioversion bzw. Rhythmusmedikamenten = Antiarrhythmika) des normalen Rhythmus (= Sinusrhythmus) keinen prognostischen Vorteil bietet gegenüber der weniger aufwändigen Frequenzkontrolle (unter der Voraussetzung der Therapie mit einem „Blutverdünner“).